一、基本情况
本次事发（二期）#13风机箱变为户外油浸自冷式变压器（型号YB27-10.5/0.69-900kVA）,高压10.5kV：低压0.69kV：盘柜高压侧接线为快插式肘型电缆头，低压侧为固定式接线。事发前#13风机正常运行，#13风机箱变接入二期风机所带10kV 5号集电线路，10kV 5号集电线路带有6台箱变（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。
二、事故经过
5月8日，县属另一家风电场一台箱变着火，镇安全生产监督管理站向辽宁某风电场下达《隐患整改通知书》，要求对箱变进行防火检查和隐患整改工作。
2021年5月20日，约13：40,风场安排一值值长孙X华（死者，另、44岁）、运检员田XX对"#13风机箱变进行防火检查和卫生清扫。开具电气第二种工作票（编号ZWDE202105004）开展“#13风机箱变防火专项检查消缺清理卫生”工作，孙X华为工作票负责人（监护人），田XX为工作班成员，工作票许可人为运行人员孙X捷（风场管理模式为运检合一方式）。
到达现场后，孙X华向田XX交代了本次作业属于带电作业，要注意防止触电，之后开始工作。田XX打开箱变门后,围绕箱变进行检查（未注意孙X华作业行为），突然听到孙X华呼叫。田XX迅速从箱变侧面转正面，发现孙X华蜷缩靠在箱变高压侧柜门上，尚有意识，初步判断为触电，立即（14:41）打电话通知二值值长韩XX进行集电线停电（停#13风机箱变电源），韩XX通知场长徐X,拨打120急救电话，场长徐X和二值值长韩XX随即赶到现场，协助田XX一同进行心肺复苏。14：57，镇120急救人员到达现场进行急救，随后将孙X华送往县人民医院进行救治，16:00左右孙X华经抢救无效死亡。
事发时，#13风机在运行状态，过程中，10kV集电线路保护和接地变保护均未启动，从#13箱变高压侧脱开的B相接头痕迹、箱变高压侧柜门上，发现疑似轻微放电点和孙X华右手食指上有灼伤痕迹，初步分析为，孙X华站在台阶，清理卫生过程中，脚下失稳，右手本能反应抓支持物，误抓箱内高压侧B相电缆，导致插头带负荷脱开，产生电弧，发生触电伤害事故。
目前，政府已组织调查组进行调查，详细原因正在进一步调查分析中。
三、重点要求
（一）迅速组织开展事故教训汲取工作。该起人身死亡事故属典型违章作业导致，且发生在安全生产三年行动、风险隐患大排查和“春检”期间,极不应该。公司系统要举一反三，深刻汲取教训，迅速组织开展防人身事故风隐隐患大排查活动，重点检查各种防人身事故措施、《安规》要求的落实和系统（行业）内人身事故教训汲取情况。风电企业立即对所有风机箱变的五防功能进行隐患排查治理，针对箱变巡检、卫生清扫、防火检查以及涉及风机箱变所有工作的制度、措施以及执行情况进行一次全面排查，制度措施不完善的，立即进行完善，存在装置性违章的，马上安排整改,对现场作业不严格落实安全措施、不按规定正确佩戴安全防护器具等的违章行为进行严厉打击，坚决遏制人身事故发生。
（二）严格严肃落实“两票”制度。针对运检合一、少人值守的新能源企业实际，完善符合实际的“两票”管理制度，并立即开展“两票”专项整治活动，全面排查“两票”管理存在的问题和随患，着重查处“两票”制度不完善、随意扩大工作范围、危险点分析不全面、预控措施落实不到位、风降分级管控和隐患排查治理流于形式等违章违规行为，突出对与“两票”有关人员责任落实的监督检查和考核，对“两票”执行、管理和监督等责任不落实的，进行严肃考核，确保“两票”制度执行和落实到位。
（三）抓实抓牢安全教育培训工作。树牢“教育培训不到位就是最大的安全隐患”理念，按照集团公司制定的安全教育培训方案计划,以''提升安全教育培训质量、提升安全风险管控能力”为目标，大力开展全员安全教育培训活动，加强安全规程、防人身事故措施、“两票”、安全双述、反违章等规章制度的培训和学习，持续提升全员安全知识、技能和素质。风电（光伏）企业要开展全面的风电（光伏）安规培训学习和考核活动，促进生产人员安全知识技能意识的快速提升。
（四）深入开展反违章活动。牢固树立“违章就是事故”和“不安全不作业”理念，深入开展查禁违章工作，突出“特殊区域、特殊作业、特殊时段、特殊人群”，做到“全员、全过程、全覆盖、无死角”，加大违章处罚力度，构建不敢、不想、不能违章的反违章机制，以“零容忍”的态度对待违章行为，坚决遏制各类违章现象。
（五）切实抓好当前安全生产各项工作。当前,庆祝中国共产党成立100周年活动在全国各地依次展开，保电保安全稳定工作已经进入关键时期，必须保持清醒认识，强化责任担当，狠抓制度落实,加大安全检查、督查力度,按照“从根本上消除事故隐患”的要求，进一步加大安全生产专项整治“集中攻坚年”力度，下大力气消除存量隐患，严防严控新增隐患，狠抓风险分级管控和隐患排查治理，坚决防范各类事故和影响集团公司形象事件的发生。