1979年3月28日下午五点三十五分左右，河南省南阳柴油机厂浴室热交换器（属于压力容器）发生爆炸事故，造成44人死亡，13人重伤，24人轻伤。
伤亡人员既有本厂职工，也有家属；既有成年人，也有不满18岁的未成年人。
一次压力容器爆炸伤亡众多人员，是新中国成立以来河南省的第一次，在全国也是罕见的，教训极为深刻。
一、事故单位概况南阳柴油机厂是设计年产5000台490型柴油机的中型企业，当时有职工1900多人。
为解决职工洗澡问题，该厂于1974年7月开始使用新浴池。
浴室供淋浴用水的热交换器（加热水箱）呈南北方向放置在男女浴室之间的房间内，该加热水箱是1973年南阳柴油机厂自己制造的，其结构不合理，采用没有折边的锥形封头。
封头与筒体采用搭接焊，而且焊接质量极为低劣，存在严重的未焊透、气孔等缺陷。
爆炸发生前水箱处于密闭状态，来自锅炉的蒸汽直接进入水箱，而水箱的出口阀门全部关闭，安全阀的开启压力高于设备的承受压力。
二、事故发生经过事故发生时，正值工人下班时间，洗澡人员多，热交换器（加热水箱）突然发生爆炸。
热交换器爆炸以后，北侧封头被打出，水箱内的大量汽水喷出迅速气化膨胀形成强大的冲击波，将水箱间的两侧立墙及北墙全部推倒，同体在反作用力下向南飞出，穿过两堵墙，又将锅炉房（加热水箱的加热蒸汽来自此锅炉房）后墙撞了一个3.5米×3.5米的大洞，落在距离原位置17米远的地方，由于水箱间的两侧立墙及北墙全部被推倒，男女浴室的大梁被折断，134平方米浴室屋顶坍塌，将正在洗浴的全部人员砸在里面。
三、事故救援过程事故发生以后，当地市委和驻军立即组织人员赶到现场抢救，于当晚10点将遇难者全部救出，共死伤81人，其中死亡44人，重伤13人，轻伤24人。
其中男31人，女50人，职工38人，家属43人，内有17岁以下的少年儿童34人，工人马桂芝一家死亡3人，范明臣一家死亡2人，伤4人。
四、事故原因分析1.加热水箱结构不合理，焊接质量低劣。
压力容器规范规定不允许采用无折边的锥形封头，而且焊接存在严重缺陷是事故的直接原因，2.操作人员技术素质低。
设备上安装的安全阀、压力表等保护装置，操作人员也不知道起什么作用，更不知道如何操作，对设备只凭“听、看、摸”操作。
3.厂领导对安全极其不重视。
据了解，从1972年至1978年间，该厂平均每年发生300余人次工伤事故，1975年12月二车间曾发生过水箱爆炸。
浴室水箱爆炸前，1978年10月，在锥形封头下部焊缝附近开裂，裂穿近340mm，严重漏水。
有关领导未进行彻底解决，只是简单地从外侧补焊。
五、事故教训吸取1979年8月，国务院下发了《国务院转发河南省关于南阳柴油机厂热交换器爆炸事故的调查处理报告》，国务院文件指出：锅炉压力容器是一种承受压力、具有爆炸危险的特种设备，用途广泛，遍布许多行业和单位。
大量事故的沉痛教训告诉我们，必须在锅炉压力容器的设计、制造、安装、检验、操作、维修、改造等环节上，建立健全规章制度并严格执行，那种无章可循，有章不循的混乱局面，再也不能继续下去了。
对锅炉、压力容器制造单位，必须认真进行整顿，择优定点，保证产品质量绝不允许粗制滥造，凡是不符合技术要求的设计不能生产，凡是质量不合格，安全没有保证的产品不能出厂和使用。
国务院文件精神为锅炉、压力容器实施全过程安全监察模式奠定了基础。
